АКТ
відбирання зразків букального епітелію


____.____.20_____р. м. _______________ № __________


На підставі заяви фізичної особи

В приміщенні за адресою _________________________________________________________________

було проведено відбір зразків букального епітелію для генотипоскопічного дослідження у наступних учасників:

1. _____________________________________________________ (ПІБ)   батько    дитина    мати   (підкреслити)

Дата народження ____/____/_______ Наданий документ _______________________________________

2. _____________________________________________________ (ПІБ)   батько    дитина    мати   (підкреслити)

Дата народження ____/____/_______ Наданий документ _______________________________________

3. _____________________________________________________ (ПІБ)   батько    дитина    мати   (підкреслити)

Дата народження ____/____/_______ Наданий документ _______________________________________



Відбирання проводилось ____.____.20_____р. в ____:____ (час)

Після відбирання зразки букального епітелію упаковані та опечатані. Упаковки завірені підписами громадян та особою, що проводила ідентифікацію та відбір зразків.


Заперечень щодо обраних методик проведення генотипоскопічного дослідження не маю.

Несу особисту відповідальність за надані на дослідження зразки біологічного матеріалу.

Дозволяю у разі необхідності під час проведення генотипоскопичного дослідження часткове або витрачання об'ектів дослідження.

Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" від 01.06.2010 №2291-V1, надаю дозвіл на обробку моїх персональних даних.

Акт прочитаний, інформація записана вірно. Заяв, зауважень щодо процедури відбору зразків та їх пакування не поступило.

Особи, у яких відбирались зразки:

1. ______________________________________ (ПІБ)        підпис ______________________

1. ______________________________________ (ПІБ)        підпис ______________________

1. ______________________________________ (ПІБ)        підпис ______________________


Забір зразків біологічного матеріалу був зроблений у присутності:

1. ______________________________________ (ПІБ)        підпис ______________________

2. ______________________________________ (ПІБ)        підпис ______________________


Забір зразків біологічного матеріалу зробив:

______________________________________ (ПІБ)       підпис ______________________