тел. 044 578 05 00
www.testdnk.com.ua
ул. Льва Толстого 21 Киев 01033
Номер анализа ___________
(заполняется сотрудниками центра)
БЛАНК ЗАКАЗА АНАЛИЗА ДНК
Анализ:
определение пола ребенка
УЧАСТНИК 1
ФИО: ______________________________________________________________________
Предполагаемое родство: мать
Вид исследования (подчеркнуть): первичное повторное
Срок беременности, недель: ______ акушерских по дате зачатия/УЗИ (подчеркнуть)
Беременности: _____, Роды: _____, Аборты: _____, Выкидыши: ______
Период после последней беременности, мес.: ______
Пол ребенка последней беременности: ___________________
ЗАКАЗЧИК
ФИО: ______________________________________________________________________
Тел: ________________________________ email: ________________________________
Получить результат (подчеркнуть): по телефону по email заберу сам почтой курьером
на адрес: _____________________________________________________________________
Примечание: ___________________________________________________________________
Организация проведения анализа ДНК производится без идентификации личностей участников
Дата: ____/_____/________
Подпись _______________________